Zdravotnické odpady - teorie a praxe

Nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení v ČR

Česká republika přijala řadu vládních dokumentů, jejichž součástí je řešení minimalizace rizik při nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení. Mezi základní koncepční dokumenty, které se dotýkají zdravotnických odpadů, patří následující dokumenty:

· Národní program zdraví ČR projednaný vládou ČR dne 15. 3. 1995,

· Akční plán zdraví a životního prostředí ČR (NEHAP ČR), který byl přijat usnesením vlády ČR č. 810 z roku 1998,

· Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva České republiky Zdraví 21, který byl schválen usnesením vlády č. 1046 ze dne 30. října 2002,

· Koncepce odpadového hospodářství ČR, listopad 2001,

· Návrh Národního plánu nakládání s nebezpečnými odpady ČR, 2002,

· Nařízení vlády č. 197/2003 Sb., o Plánu odpadového hospodářství ČR,

· Realizační program č. 2 Odpady ze zdravotnictví I. a II. etapa, 2004.

Výše uvedené dokumenty zdůrazňují problematický charakter zdravotnických odpadů a nutnost věnovat těmto odpadům zvýšenou pozornost, ale vlastní řešení kromě Realizačního programu nenabízí. Dokumenty předkládají analýzu a hodnocení produkce a nakládání se specifickými zdravotnickými odpady, a to na národní i regionální úrovni, realita je však taková, že mají jen proklamativní charakter.

Ministerstvo zdravotnictví zatím nepřijalo žádný koncepční materiál, který by stanovil jasné cíle pro nejbližší dobu, a Ministerstvo životního prostředí se problematikou odpadů ze zdravotnictví sice ve výše uvedených dokumentech zabývalo, ale jejich plné naplnění bez spolupráce s resortem zdravotnictví není možné. O mnoho horší je situace přímo v terénních podmínkách zdravotnických zařízení.

V České republice není dosud dostatečně vytvořen regulovaný systém pro nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení od vzniku odpadu až po jeho odstranění samostatným právním předpisem. Nakládání se řídí obecnými právními předpisy pro odpadové hospodářství a vybrané části nakládání řeší předpisy v oblasti zdravotnictví.

V roce 2007 byl Státním zdravotním ústavem vypracován technický podklad pro Metodické doporučení k nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení a jim podobných zařízení. Bylo uveřejněno ve Věstníku MŽP, částka 9, září 2007. Metodické doporučení však podle našich zkušeností nemá dostatečnou váhu a jednotlivá ustanovení nejsou často dodržována ani krajskými orgány, a to jak v oblasti nakládání s odpady, tak v oblasti ochrany veřejného zdraví.

V roce 2007 se Státní zdravotní ústav stal řešitelem úkolu VaV SP-2f3/227/07 Hodnocení a minimalizace negativních vlivů na zdraví a životní prostředí při nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení. Úkol byl řešen s krajskými hygienickými stanicemi a odbory životního prostředí krajských úřadů. Hlavním cílem projektu bylo navrhnout na základě analýzy současného stavu opatření, která povedou při nakládání s odpady k minimalizaci negativních vlivů na zdraví lidí a životní prostředí.

Krajské plány odpadového hospodářství

První analýza oblasti produkce a nakládání s odpadem byla zpracována v letech 2003 až 2004 v Realizačním programu (dále jen RP) pro odpady ze zdravotnictví. RP byl uskutečněn na základě nařízení vlády č. 197/2003 Sb., o Plánu odpadového hospodářství ČR.

Základním cílem zpracování RP pro odpady ze zdravotnictví bylo vytvořit strategický dokument, který bude podchycovat souvislosti při vzniku a odstraňování odpadů ze zdravotnictví a poskytne základní údaje o možnosti ovlivnění produkce a odstraňování odpadu pro všechny subjekty, které s tímto odpadem nakládají.

Z analytické části RP vyplynuly nejen závažné nedostatky v celém cyklu nakládání s odpady včetně nedostatečné evidence odpadů, ale i nedostatek informací o jednotlivých tocích odpadu. Krajské plány odpadového hospodářství (dále POH krajů) pak měly do svých cílů převzít závěry Realizačních projektů a zajistit tak reálné snížení nebezpečných odpadů ve zdravotnictví a minimalizaci zdravotních a ekologických rizik.

Zpracování POH krajů v oblasti odpadů ze zdravotnictví však bylo pojato jinak. Z dostupných údajů je možno převzít zhodnocení závazných částí POH krajů v oblasti nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení za rok 2007. Výsledky jsou uvedeny v tabulce 1. Hodnocení krajských plánů za rok 2008 bude provedeno až v roce 2010. Lze však předem konstatovat, že se pravděpodobně v oblasti nakládání se zdravotnickými odpady zásadně nic nezmění a v některých krajích nebude provedena žádná změna nebo se problematika odpadů ze zdravotnictví z POH vypustí.

Z hodnocení vyplynulo, že závazné cíle jsou velmi obecné, týkají se většinou pouze odstranění odpadů a neberou v úvahu minimalizaci a třídění odpadů. Odstranění veškerých nebezpečných odpadů skupiny 18 00 řeší šest krajů spalováním s energetickým využitím. Dva kraje mají jako cíl zavedení jednotného systému nakládání s odpady ze zdravotnictví bez bližší specifikace. Snížením množství nebezpečných odpadů jejich odděleným sběrem se zabýval pouze jeden kraj. Zavádění nových ekologických technologií pro odstranění nebezpečných vlastností odpadů ze zdravotnictví si stanovil jeden kraj. U třech krajských závazných částí POH nejsou samostatně zpracovány žádné cíle pro odpady ze zdravotnictví (Olomoucký, Moravskoslezský a Jihočeský).

Na základě podkladů o vyhodnocení POH je možné konstatovat že:

· podklady o vyhodnocení POH jsou pouze na velmi obecné úrovni, např. celkovou produkcí odpadů se zabývají pouze dva kraje;

· podíl nebezpečného odpadu a odpadu O/N činí v průměru 90 % v rozmezí od 80 – 97 % z celkové produkce;

· čtyři kraje uvádějí, že spalují celou produkci odpadu ze zdravotnictví, tři kraje spalují veškerý nebezpečný odpad.

Na základě zjištěných skutečností je možno konstatovat, že kraje se odpady ze zdravotnictví hlouběji nezabývají a vyhodnocení cílů POH je spíše administrativní záležitost bez náležité analýzy.

Produkce odpadu

V rámci řešení úkolu bylo provedeno vyhodnocení produkce a způsobů odstranění odpadů zařazených do skupiny 18 01. Celková hlášená produkce odpadů ze zdravotnických zařízení v České republice za rok 2006 činila 24 415,2 tuny. V roce 2007 se produkce odpadů prudce zvýšila podle údajů CENIE na 38 611,1 tuny, což představuje zvýšení produkce odpadů zařazených pod katalogové číslo 18 01 o 58 %, index i 2007/2006 = 1,58 (tabulka 2).

K podstatnému nárůstu produkce dle výše uvedených údajů došlo v Královéhradeckém kraji a v Hlavním městě Praha. Zvýšená produkce byla konzultována z pracovníky KÚ obou uvedených krajů. V obou případech bylo konstatováno, že jde o chyby. Královéhradecký kraj zaslal řešitelům opravený údaj o produkci nebezpečného odpadu, který činí 1 352,635 tuny u odpadu 18 01 03 proti původně udávanému údaji 7 735,178. Magistrát hlavního města Prahy data neupřesnil ani neupravil. V informačním systému data do dnešního dne opravena také nejsou (tabulka 2). V roce 2008 k výraznému zvýšení produkce nedošlo. Přesto lze na základě analýzy dat konstatovat, že každoročně dochází ke zvýšení produkce nebezpečných odpadů ze zdravotnických zařízení.

Poznámka redakce: V grafu uvádějícím evidovaná množství produkovaných a odstraňovaných odpadů v jednotlivých krajích je u 10 krajů zdánlivě nelogicky množství odstraněných odpadů (někdy značně) vyšší než odpadů produkovaných. Tento rozpor je tak značný, že jej nelze vysvětlit mezikrajovým předáváním. Pro jeho pochopení je třeba si uvědomit, že údaje o produkci a odstranění jsou vykazovány jinými subjekty (původci a oprávněné osoby).

Ve spolupráci s krajskými úřady Libereckého, Zlínského a Jihočeského kraje jsme získali během roku 2008 data o produkci odpadů vybraných ambulantních lékařů. Sledované skupiny původců odpadu jsme vybrali na základě jejich IČO a pak získali data z evidence odpadů na kraji. Z analýzy dat získaných z povinných hlášení vyplývá řada závažných zkušeností, které mohou ovlivnit zdravotní a ekologická rizika. Výsledky produkce odpadů lze je shrnout následovně:

Sledované skupiny lékařů se liší v evidenci odpadů, a to jak podle sledovaných skupin, tak i uvnitř skupiny. Evidenci o odpadech vede pouze určitý počet lékařů a nepodařilo se zjistit skutečnosti a důvody, proč někteří lékaři vedou evidenci a posílají hlášení a druzí ne, a zda původci (ambulantní lékaři) respektují povinnosti ve smyslu zákona o odpadech nebo naopak tuto povinnost porušují. Jako příklad je možno uvést praktické lékaře, kde pouze 25 % lékařů zasílá hlášení, zatímco v případě některých specialistů, jako jsou např. odborný lékař urolog, kožní, chirurg a praktický lékař stomatolog, hlášení zasílá i více než 50 % evidovaných subjektů.

Někteří původci, jako jsou odborný lékař gynekolog, ORL, ortoped a pneumolog, pravidelná hlášení nevykazují, i když vzhledem k jejich zdravotnickým činnostem odpad určitě vzniká, ale neeviduje se a způsoby nakládání neznáme.

Kromě oboru stomatologie většina původců vykazuje pouze odpad 18 01 03, 18 01 01, 20 03 01. Zcela chybí odpad 18 01 04 – odpady, na jejichž sběr a odstraňování nejsou kladeny zvláštní požadavky s ohledem na infekci (např. obvazy, sádrové obvazy, prádlo, oděvy na jedno použití, pleny), většinou se totiž netřídí. Odpad 18 01 01 – ostré předměty (použité jehly) je u některých původců zařazován bez bližšího vysvětlení jednoznačně do kategorie ostatní odpad, i když jde o použité ostré předměty.

Průměrné množství produkce odpadu v kg za rok 2007 odvozené ze získaných údajů podle jednotlivých odborností je následující: u praktických lékařů a dermatologů podle evidence vzniká cca 100 kg nebezpečného odpadu za rok, u chirurgů jde o dvojnásobek, cca 210 kg, a u stomatologů cca do 250 kg. Získané údaje jsou první tohoto druhu v České republice.

Metoda šetření na základě analýz dat z povinné evidence má vypovídací schopnost i při započítání nejistot, jako je zařazování odpadu, vážení odpadů firmou a netřídění odpadu. Je pracná a vyžaduje nutnost spolupráce pracovníků krajského úřadu.

Z výše uvedeného textu jednoznačně vyplývají nedostatky při nakládání s nebezpečným odpadem v malých zdravotnických zařízeních. Vzhledem k množství ambulantních lékařů může být únik nebezpečného odpadu do komunálního odpadu velký a může činit v každém kraji až do deseti tun.

Materiálové složení odpadu

Zvýšením zdravotnické péče a s rozvojem nových léčebných metod dochází k nárůstu a změně složení odpadu vznikajícího ve zdravotnických zařízeních. Zlepšením zdravotní péče se zvyšuje podíl jednorázových pomůcek, podíl odpadu obsahujícího PVC a snižuje se podíl opakovaného využití zdravotnických pomůcek.

Rizika, která vznikají při nakládání s odpadem, souvisejí s biologickou kontaminací odpadu, kontaminací odpadu infekčními činiteli, toxickými a genotoxickými látkami, nepoužitelnými léčivy, radioaktivními látkami a infikovanými ostrými předměty.

Rizika také mohou být vztažena ke způsobu nakládání a složení odpadu. V tabulce 3 je uvedeno materiálové složení odpadů z nemocnice. Jednoznačně dochází ke zvýšení podílu plastů z celkového obsahu odpadu na rozdíl od let devadesátých. Zde byl zjištěn podíl plastů pouze okolo 30 procent.

Závěr

V oblasti produkce a nakládání se specifickými odpady ve zdravotnictví existují značné problémy, které jsou dlouhodobě pouze konstatovány a nejsou řešeny. Hlavně jde o tyto problémy:

· Nebezpečné odpady ze zdravotnictví představují významné nebezpečí z hlediska vlivu na zdraví lidí a životní prostředí.

· Chybí podrobnější informace o produkci těchto odpadů. Ve zdravotnických zařízeních je nedostatečná evidence odpadů. Podstatná část tohoto odpadu může vznikat mimo evidenci odpadů danou zákonem o odpadech a není zřejmé, jak je s tímto odpadem nakládáno, a to především u malých zdravotnických zařízení. Zpětná vazba mezi původcem odpadu (např. nemocnicí) a osobou, která odpad odstraňuje, ve většině případů neexistuje.

· Třídění odpadů se ve zdravotnictví neprovádí dostatečně. Odpad nebezpečný se mísí s odpadem komunálním.

· Nevyhovující obaly na odpad – může dojít k protržení obalu a riziku přenosu infekce na osobu, která s odpadem nakládá. Pro ostré předměty jsou používány i nadále např. papírové obaly nebo nevyhovující plastové obaly. Obaly nejsou ve většině případů označeny nebo jsou označeny nedostatečně.

· Informovanost zdravotnického personálu, především pomocného personálu o specifických vlastnostech odpadů je nízká, chybí znalost správného nakládání s odpady, a to především v malých zdravotnických zařízeních. Chybí odpovídající školení zdravotnického personálu.

· Chybí osobní zodpovědnost za bezpečné a environmentálně šetrné nakládání se specifickými odpady ze zdravotnictví.

· Česká republika v současné době nemá samostatný právní předpis, který by reguloval oblast odpadů ze zdravotnictví. Problematika odpadů ze zdravotnických zařízení je v současné době pokryta předpisy resortu životního prostředí a některé dílčí problémy řeší legislativa resortu zdravotnictví. Odpady ze zdravotnictví jsou však specifické, absence odpovídající úpravy v rámci legislativy je v této oblasti citelná.

· Špatné zařazování odpadů podle jednotlivých kategorií vede k nesouladu se skutečnými vlastnostmi odpadů.

· Systémy řízení jakosti nebo životního prostředí nejsou prozatím, až na výjimky, ve zdravotnictví zavedeny, avšak zájem se postupně zvyšuje.

Pro zlepšení úrovně nakládání s odpady je ale nezbytná spolupráce všech zainteresovaných složek od vládních institucí až po soukromý sektor. V oblasti této spolupráce jsou v České republice velké rezervy. Práce na řešení projektu ukázaly, že dosavadní právní rámec pro nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení vytváří pouze částečné podmínky poskytující ochranu životního prostředí a lidského zdraví. Od roku 2007 se připravené změny právního rámce pro tuto oblast nedaří realizovat především v důsledku posouvání termínů přípravy celého nového zákona o odpadech implementujícího sSměrnici Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 98/2008 o odpadech a o zrušení některých směrnic.

Současný právní rámec ČR zejména:

·  nepostihuje dostatečně uceleně právní i technická specifika nakládání s odpady ze zdravotnictví od jejich produkce až po jejich využití či odstranění;

·  neumožňuje dohledat a kvantifikovat toky nebezpečného odpadu od produkce až po jeho odstranění;

·  nakládání s odpady ze zdravotnictví není ošetřeno samostatným právním předpisem.

Jako potřebné otázky k řešení se jeví při předběžné rozvaze především:

· důsledné respektování směrnice Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 98/2008, o odpadech;

· stanovení podmínek právní odpovědnosti původce za celý zpracovatelský řetězec především u nebezpečných (zejména infekčních) odpadů. U ostatních pak jednoznačnou dělbu právní odpovědnosti mezi původcem a dalšími oprávněnými subjekty zpracovatelského řetězce;

· vytvoření reálných podmínek pro respektování zásad soběstačnosti a blízkosti a při využívání nejbližších vhodných zařízení za použití co nejvhodnějších metod a technologií s cílem zajištění vysokého stupně ochrany životního prostředí a veřejného zdraví (odstranění či snížení nadbytečných přeprav mezi kraji);

· autorizace osob, které odstraňují odpad ze zdravotnictví v připravovaném zákoně o odpadech. Nakládat s odpady skupiny 1801 ze zdravotnických a jim podobných zařízení by mohla pouze právnická osoba, která má k této činnosti autorizaci danou Ministerstvem životního prostředí. Podmínky autorizace by byly stanoveny prováděcím předpisem.

· přepravu odpadu řešit pouze přepravcem a nikoli předáním odpadu do vlastnictví oprávněné osobě,

· odpovědnost původce za odpad má být od jeho vzniku až po jeho předání autorizované osobě; dokument, např. evidenční list potvrzený oprávněnou osobou o odstranění odpadu ze zdravotnických s časovými údaji o odstranění, bude vždy zaslán původci zdravotnického zařízení – dojde k zjednodušení kontroly toku odpadu;

· opětné zavedení limitu 50 kg pro povinné hlášení pro původce odpadu ze zdravotnických zařízení;

· zavedení kontrolní činnosti nakládání s odpady skupiny 1801 orgány ochrany veřejného zdraví;

· odstranění zásadních rozdílů mezi evidenčními a vykazovacími povinnostmi stanovenými nařízením Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 2150/2002 o statistice odpadů a vnitrostátní právní úpravou v ČR, která podzákonnou normou (vyhláška č. 383/2001Sb., o nakládání s odpady) zavedla způsoby nakládání s odpady „ N – ostatní“.

Tabulky a graf k textu:

Poděkování

Tento příspěvek byl vypracován s finanční podporou projektu VaV SP-2f3/227/07 Ministerstva životního prostředí.

Literatura

1. Realizační program ČR pro odpady ze zdravotnictví I. a II. 2003 a 2004, zprávy, Praha, 2003, 2004

2. Metodické doporučení k nakládání s odpady ze zdravotnictví, Věstník MŽP, (XVII), částka 9, s. 72 – 91, Praha, 2007

3. Souhrnné vyhodnocení vybraných cílů krajských plánů odpadového hospodářství za rok 2007, MŽP, odbor odpadů, leden 2009

4. Zimová M. a kol.: Dílčí zpráva úkolu SP-2f3/227/07 Hodnocení a minimalizace negativních vlivů na zdraví a životní prostředí při nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení, SZÚ, prosinec 2008

MUDr. Magdalena Zimová, CSc., Ing. Zdeňka Podolská, Ing. Ladislava Matějů

Státní zdravotní ústav

E-mail: mzimova@szu.cz

RNDr. Jaromír Polanský

AQG Praha

Zdroj: OF 1/2010